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ANNEXE III

(Article 12)

Absence ou défectuosité d'emballage.

Déclaration générale.

La gare de ........... .. du chemin de fer de

accepte au transport, sur ma demande, à partir de ce jour, les marchandises ci-après dé-
signées que je lui remettrai pour être expédiées, savoir:

Je reconnais que ces marchandises, lorsqu'elles sont accompagnées d'une lettre de
voiture faisant mention de la présente déclaration, sont remises au transport
sans emballage )
sous l'emballage défectueux dont la description suit ):

A... , le .... 19

(Signature)

) Rayer cette des deux dispositions qui ne convient pas.

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PŘÍLOHA III.
(Článek 12. )

Všeobecné prohlášení,

že obal chybí nebo že je vadný.

Stanice . ..... železnice... . přijímá ku

přepravě na moji žádost, tímto dnem počínajíc, zboží níže uvedené, které ji odevzdáno
k odesláni, a to:

Uznávám, že toto zboží, je-li provázeno nákladním listem, v němž je poznámka
o tomto prohlášeni, je podáno ku přepravě bez obalu: )
s vadným obalem, jehož popis následuje: )

V dne 19...

Podpis.

) Škrtněte g obou údajů, který se nehodí.

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ANNEXE IV
(Article 2l)

Modifications au Contrat de Transport.

La gare de .... du Chemin de fer de

est priée d'apporter au contrat de transport de l'expédition ci-après désignée:

remise au transport avec la lettre de voiture f--w. e * vitesse du

a petite

19 à l'adresse de M. . à.

les modifications suivantes ):

lo la retourner à la station de départ à M... .............

2° l'arrêter en cours de route en attendant des dispositions ultérieures;

30 surseoir à la livraison en attendant des dispositions ultérieures;

4° la, livrer à M...... ..... à ..... .....

gare du Chemin de fer de.. ... ;

50 ne la livrer que contre paiement d'un remboursement

(en toutes lettres)

6'" la livrer contre paiement, non pas du remboursement indiqué dans la lettre de voi-
ture, mais d'un remboursement de

(en toutes lettres)

7° la livrer sans recouvrer le montant du remboursement;
8° la livrer franco ....................................

A.................., le ....................19.......

(Signature)

) Rayer les dispositions gui ne conviennent pas.

A la gare de .............. .. du Chemin de fer de .........................

Les ordres ci-dessus de l'expéditeur sont transmis pour y donner suite dans les
conditions prévues au premier paragraphe de l'article 22 de la Convention internationale
concernant le transport des marchandises par Chemins de fer. Ils ont été reproduits sur
le duplicata de la lettre de voiture qui a été présenté par l'expéditeur. Le titre délivré

à l'expéditeur relativement au remboursement a été rectifié La présente déclaration se

retiré

réfère à notre télégramme du--------------------«no.

A........................, le ................ 19.....

Le Chef de gare.

Změny přepravní smlouvy.

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PŘÍLOHA IV.
(Článek 21. )

Stanice železnice se žádá, aby

provedla v přepravní smlouvě zásilky níže uvedené:

podané ku přepravě nákladním listem na rychlé nakládaní zboží ze dne 19.

na adresu p. . v . tyto změny: )

1. vrátila ji v odesílací stanici parní ;

2. zadržela ji na cestě a očekávala dodatečný příkaz;

3. oddálila její dodání a očekávala dodatečný příkaz;

4. dodala ji panu v. , stanice železnice

,

5. nedodávala ji, leč po zaplacení

(slovy)

6. dodala ji po zaplacení, nikoli dobírky -uvedené v nákladním listu, nýbrž dobírky

(slrivy)

7. dodala ji bez zaplaceni dobírky;

8. dodala ji vyplacené

V. .... dne .. 19..

 Škrtněte příkazy, které se nehodí.

Stanici...... železnice... .....

Odesilatelovy příkazy shora uvedené se zasílají, aby byly provedeny za podmínek
podle prvního paragrafu článku 22 Mezinárodní úmluvy o přepravě zboží po železni-
cích. Tyto příkazy byly opakovány na druhopisu nákladního listu, který byl odesilate-
lem předložen. Dobírková průkazka vydaná o dobírce odesilateli byla

Toto prohlášeni se týká našeho telegramu ze dne , čís.

V.......dne 19.....

Přednosta stanice: